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唐县城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病及异地就医政策明白纸

作者:  时间:2019/3/11  浏览次数:80次


唐县城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病

及异地就医政策明白纸

为了进一步保障城乡居民基本医疗保险待遇,建立健全多层次的城乡居民医疗保障体系,保障城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病的医疗需求,防止因病致贫、因病返贫,现将城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病和异地就医有关政策说明如下:

一、 门诊特殊疾病

(一)门诊特殊疾病病种

1.门诊慢性病病种范围:慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

2.门诊大病:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。

此外,学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

(二)申报材料及鉴定流程

申报门诊特殊疾病的参保人员应到参保村卫生室填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》(一式两份),并提交二级以上(含二级)医疗机构完整住院病历复印件(医疗机构盖章),仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据(与申请疾病相关的化验单、报告单等)。申报材料由村卫生室受理后提交乡镇卫生院初审,乡镇卫生院及时汇总整理,并填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定汇总表》后,每月25日前向唐县医保中心集中申报,每月月底前完成评审鉴定工作,经鉴定通过的病种自申报月的次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。

(三) 门诊特殊疾病待遇

1.门诊慢性疾病待遇

成人居民门诊慢性疾病起付标准金为每年800元,学生儿童起付标准金为每年500元。起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例为:甲类费用60%,乙类费用55%(纳入门诊特殊疾病报销范围的特乙类国家谈判药品按规定自付比例执行)。门诊慢性疾病实行限额管理,每人每年合并最高支付限额1500元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额3000元。

2.门诊大病待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准,起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定,医保基金支付

比例和最高支付限额按照住院标准执行。

门诊大病实行限额管理,门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额,在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。参保居民在享受门诊大病医保待遇有效期内住院的,住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。

超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额的,统筹基金不予支付。

(四) 就诊、购药与结算

1.门诊特殊疾病患者凭本人医疗保险证到定点单位就诊、购药。实现门诊联网结算的只需交纳个人负担部分,属于统筹基金支付部分的医疗费用,由参保地医疗保险经办机构与定点医院结算。未实现门诊联网结算的,需在次年的1月5日到25日期间持诊断证明、门诊病历、门诊票据原件(机打票据)到参保地医疗保险经办机构结算。

2.门诊特殊疾病患者购药,每次不超过一个月药量。

3.门诊特殊疾病患者原则上在参保地定点单位就医购药,对于确因病情需要外购药品、检查时,应到参保地医疗保险经办机构办理门诊特殊疾病外购(外检)审批手续。

4.外购(外检)手续办理后一月内有效,超过一月需重新办理。每次外购(外检)手续限一次外购药品及检查;患者如需再次外购(外检)须重新办理相关手续;外购(外检)机构必须为公立医院。

5.门诊特殊疾病外购(外检)医疗费用的报销工作需在次年的1月5日到25日期间,将门诊财政票据原件(机打票据)、门诊处方、检验报告、外购(外检)审批单等同医疗保险证交于

参保地乡镇卫生院集中办理报销手续;对未在上述规定时间办理报销手续的,视为自动放弃该部分门诊特殊疾病待遇。

(五) 不予报销的门诊费用

1.门诊特殊疾病患者在非城乡居民医保定点单位发生的门诊费用;

2.在城乡居民医保定点单位未使用参保卡(证)按门诊特殊疾病结算发生的门诊医药费用;

3.未经审批的外购药品、外地检查化验费用;

4.家庭病床费用;

5.手写票据、票据复印件;

6.虚开、多开、弄虚作假的医疗费用;

7.欠缴医疗保险费用期间和待遇等待期间发生的门诊费用;

8.其他不符合医疗保险规定的费用。

(六)建档立卡贫困人口“18+4”种门诊特殊疾病按照省级出台的医疗保障救助政策标准执行。

二、异地就医结算

为方便参保人员异地就医,缓解参保患者负担,缩短报销周期,保定市外住院的参保患者可异地就医直接结算。

(一)可办理异地就医人群

1.常驻异地工作人员

2.异地转诊人员

3.异地长期居住人员

4.异地安置退休人员

(二)备案流程

1.转到异地就医的,先将社保卡在参保地医疗机构激活并修

改原始密码,携带社保卡与转院审批表到医保中心进行备案,医保中心采集必要信息。

2.异地安置的,先将社保卡在参保地医疗机构激活并修改原始密码,携带社保卡与异地居住证(明)到医保中心进行备案,医保中心采集必要信息。

3.无社保卡转到异地就医的,携带转院审批表到医保中心备案,出院后携带医院相关资料到医保中心报销。

4.无社保卡直接到异地就医的,出院后携带医院相关资料直接到医保中心报销,报销比例降低10%。

(三)就医选择

就医应选择二级以上专科医院或三级综合医院,医院应为当地医保定点医院。如异地就医直报应选择接入国家异地就医结算系统的医院。

2019年3月11日

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